Ernährungsprotokoll

Im Rahmen unseres integrativen Medizinkonzepts sind ausführliche Angaben zu Ihrer Ernährung wesentlich für den Behandlungserfolg. Daher bitten wir Sie, dieses Formular je nach vorgegebener Zeit durch den Therapeuten täglich auszufüllen. Bitte achten Sie auf eine stabile Internetverbindung. Für Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung!

Ihr Name *

Vorname

Nachname

Ihre E-Mailadresse *

___________________________________________________________________________________

Wann haben Sie Frühstück gegessen?

Was haben Sie zum Frühstück gegessen?

Frühstücksbilder

Click or drag a file to this area to upload.

ggf. Upload Bilder vom Frühstück

___________________________________________________________________________________

Wann haben Sie zu Mittag gegessen?

Was haben Sie zum Mittag gegessen?

Mittagsbilder

Click or drag a file to this area to upload.

ggf. Upload Bilder vom Mittag

___________________________________________________________________________________

Wann haben Sie zum Abendbrot gegessen?

Was haben Sie zum Abendbrot gegessen?

Abendbrotbilder

Click or drag a file to this area to upload.

ggf. Upload Bilder vom Abendbrot

___________________________________________________________________________________

Wann haben Sie weitere Mahlzeiten gegessen?

Was haben Sie als Zwischenmahlzeiten gegessen?

Zwischenmahlzeiten

Click or drag a file to this area to upload.

ggf. Upload Bilder von Zwischenmahlzeiten

Checkboxen *

Ich habe die Patienteninformation (gem. Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)) und die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen.

Phone